類別：B

  簽發(fā)人：汪軍明

 漢區(qū)政辦函〔2025〕20號(hào)

黨媛妮代表：

您提出的《關(guān)于實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷額度戶內(nèi)通用的建議》（第128號(hào)）收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障情況

基本醫(yī)保制度建設(shè)完善過(guò)程中，高度重視門診保障工作，著力減輕廣大參保群眾的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在鞏固提升住院保障水平的基礎(chǔ)上，結(jié)合基金支撐能力和運(yùn)行情況逐步提高門診待遇保障水平，尤其是群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病及特殊藥品待遇保障。

（一）建立和完善普通門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌政策作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，減輕群眾門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平?！稘h中市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)漢中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》（漢政辦發(fā)〔2021〕45號(hào)）規(guī)定：門診費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，實(shí)行年度定額報(bào)銷管理，參保人年度基金支付限額100元，戶內(nèi)不通用，跨年不結(jié)轉(zhuǎn)。一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人自付60%，基金支付40%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人自付50%，基金支付50%；在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診的，個(gè)人自付40%，基金支付60%。

（二）普遍開(kāi)展門診慢特病待遇保障。為減輕參保群眾大額門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重以及適合在門診開(kāi)展特殊治療的慢性病，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病待遇保障。近年來(lái)，根據(jù)社會(huì)需求和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，并結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況，逐步拓寬門診慢特病保障范圍，穩(wěn)步提升保障能力。自2025年1月起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病支付限額和報(bào)銷比例均大幅提升，例如高血壓年度支付限額由2500元提高至3500元，冠心病年度支付限額由4000元提高至5600元，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析3個(gè)病種取消了年度支付限額。腎透析治療報(bào)銷比例不區(qū)分醫(yī)院級(jí)別統(tǒng)一提升至90%；同時(shí)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病保障病種由33種增至57種，對(duì)于參保群眾經(jīng)門診慢特病政策支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)政策還可納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障。

（三）建立“兩病”門診用藥保障機(jī)制。根據(jù)國(guó)家和我省的工作部署，建立健全“兩病”門診用藥保障機(jī)制，及時(shí)將衛(wèi)健部門規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病參保群眾納入“兩病”門診用藥保障范圍，并做好與門診慢特病政策的銜接。全市“兩病”門診用藥保障實(shí)行年度定額報(bào)銷管理，高血壓、糖尿病年度支付限額均為300元，參保患者在定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）和符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥均可按比例報(bào)銷。

（四）建立完善特殊藥品保障待遇機(jī)制。參?；颊咭虿∏榇_需使用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍內(nèi)特殊藥品治療的，可以享受特殊藥品報(bào)銷待遇。在特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診和特殊藥品定點(diǎn)零售藥店產(chǎn)生的費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定先行自付20%，剩余部分納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，城鄉(xiāng)居民按70%的比例進(jìn)行報(bào)銷。

（五）輔助生殖服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。為進(jìn)一步優(yōu)化陜西省支持生育政策，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展，構(gòu)建生育友好型社會(huì)，自2024年9月1日起，將“取卵術(shù)”等13個(gè)人類輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目治療費(fèi)用納入陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。實(shí)行單行支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為60%，不占用基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌額度，計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。

二、調(diào)整門診報(bào)銷額度使用規(guī)則，將戶內(nèi)不通用修改為戶內(nèi)通用情況

（一）國(guó)家和省級(jí)對(duì)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障制度的要求

普遍開(kāi)展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是提高醫(yī)療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；是完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的重要內(nèi)容，有利于整體調(diào)控衛(wèi)生資源，提高保障績(jī)效；是落實(shí)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”要求的重要抓手，有利于支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，促進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項(xiàng)改革協(xié)調(diào)發(fā)展。開(kāi)展門診統(tǒng)籌堅(jiān)持以下原則：堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補(bǔ)償；堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平；堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率。將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金中進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，其意義在于將過(guò)去撒胡椒面式的平均分配至每個(gè)參保群眾個(gè)人賬戶的零星基金統(tǒng)一起來(lái)，避免基金沉淀，提高基金使用流轉(zhuǎn)，隨著資金不斷擴(kuò)容，待遇保障水平和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力也將逐步提高。

（二）我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障制度的基本情況

2020年1月起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，根據(jù)中省關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌及支付機(jī)制的工作部署，全面取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診個(gè)人（家庭）賬戶，同時(shí)建立門診統(tǒng)籌待遇保障制度，用于支付參保群眾本人在普通門診的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付限額為80元/年/人。相較于原有的個(gè)人（家庭）賬戶，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌可在全體參保人中實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，提高基金共濟(jì)能力，隨著資金不斷擴(kuò)容，保障水平、保障功能和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力逐步提高。2021年，結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，我市將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付限額提升至100元/年/人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，實(shí)行年度定額報(bào)銷管理，參保人年度基金支付限額100元，戶內(nèi)不通用，跨年不結(jié)轉(zhuǎn)。門診統(tǒng)籌基金作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的一部分，也與原個(gè)人賬戶性質(zhì)不同，不屬于個(gè)人所有，100元為門診統(tǒng)籌基金支付限額額度，不再是原個(gè)人（家庭）賬戶金額。

同時(shí)，按照省稅務(wù)局、人社廳、醫(yī)保局《關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位和城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門征收的公告》（2018年第14號(hào)）文件規(guī)定和要求，由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作，將原來(lái)城鄉(xiāng)居民（原新農(nóng)合）以家庭為單位按戶參保的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€(gè)人為單位參保，參保人員的身份證號(hào)碼為唯一參保繳費(fèi)標(biāo)識(shí)，從2020年開(kāi)始參保群眾戶內(nèi)信息不再關(guān)聯(lián)。

三、建立門診報(bào)銷額度動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制方面

建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，需要綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同繳費(fèi)檔次的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例將逐步提高。

漢中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次為市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保相關(guān)政策由市級(jí)醫(yī)保部門制定，區(qū)（縣）醫(yī)保局落實(shí)各項(xiàng)政策，區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦中心嚴(yán)格按照政策經(jīng)辦各項(xiàng)業(yè)務(wù)。您提出的關(guān)于建立門診報(bào)銷額度動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建議，將積極向上級(jí)部門反映，同時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療資源分布等因素，對(duì)門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行評(píng)估，爭(zhēng)取在政策允許范圍內(nèi)，逐步提高居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷額度，減輕居民門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

四、針對(duì)不同年齡段設(shè)置差異化報(bào)銷政策方面

我市醫(yī)保部門一直致力于為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。在針對(duì)不同年齡段設(shè)置差異化報(bào)銷政策方面，醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)國(guó)家政策和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)整和優(yōu)化。對(duì)于您提出的建議，我們會(huì)積極向上級(jí)部門反映，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金的收支情況、醫(yī)療資源的分布等因素，進(jìn)行綜合評(píng)估和分析，以確保政策的可行性和可持續(xù)性。同時(shí)，醫(yī)保部門也會(huì)加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通和協(xié)調(diào)，共同推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

降低年輕人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面。根據(jù)現(xiàn)行全省繳費(fèi)政策，除參加職工醫(yī)保的居民外，其他均應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且不論年齡個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均相同（除特困供養(yǎng)人員、低保人員和“三類人群”）。總體上看，當(dāng)前的參保繳費(fèi)政策，對(duì)鞏固提高保障水平起到了積極作用，但也正如您提到的，對(duì)于平時(shí)身體狀況良好、較小幾率使用醫(yī)保報(bào)銷的年輕人，這一類群體在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上無(wú)任何優(yōu)惠政策，群眾參保繳費(fèi)積極性受到一定程度影響。為鼓勵(lì)居民持續(xù)參保，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）明確了參保激勵(lì)機(jī)制，自2025年起對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保4年及以上參保人員，每連續(xù)參保一年，可適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，我市年度最高支付限額3000元。對(duì)于健康人群的參保，也給出“獎(jiǎng)勵(lì)”，對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。二者可以疊加，累計(jì)提高總額度不超過(guò)我市大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。國(guó)家醫(yī)保局明確規(guī)定提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，是基于基本醫(yī)保最根本目標(biāo)的考量，就是要防止因大病致貧或返貧，因此通過(guò)大病保險(xiǎn)封頂線的形式來(lái)對(duì)參保人進(jìn)行“激勵(lì)”?，F(xiàn)行籌資機(jī)制下，影響了群眾參保積極性的問(wèn)題客觀存在，對(duì)此，我局也將持續(xù)向上級(jí)部門反映，建議制定差異化繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升群眾繳費(fèi)積極性。

下一步，我們將按照省、市醫(yī)保部門有關(guān)部署，繼續(xù)做好醫(yī)保各項(xiàng)工作，更好保障各類參保人群醫(yī)療保障權(quán)益，使參保群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

感謝您對(duì)漢臺(tái)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 漢中市漢臺(tái)區(qū)人民政府辦公室

2025年8月15日     

（聯(lián)系人：黃 江  電話：18691699223）